「小さな親切」運動の作品集・グッズ申し込みフォーム

*必須入力となっている項目には必ず入力してください。何も入力されていない場合はエラーになります。

*希望購入数を記入してください
■平成28年度作品集「しんせつ日和」
■平成27年度作品集「それ行け!しんせつさん」
■平成26年度作品集「こころに花が咲きました」
■平成25年度作品集「きみの心に ありがとう」
■平成24年度作品集
    「あなたへ ありがとう −55の出会い−」
■CD「ありがとう~Thank your kindness~」
お名前 *必須入力
ふりがな *必須入力
メールアドレス *必須入力
郵便番号 *必須入力,半角数字(例: 123-4567)
住所 *必須入力
電話番号 *必須入力
半角数字(例: 03-1234-5678)
FAX番号
*半角数字(例: 03-1234-5678)
送付先 (上記ご住所と異なる場合はご記入ください)
入会の有無 *「小さな親切」運動入会の有無を選択してください
 会員 非会員

※本申込書に記入された個人情報は、物品送付の目的以外には使用いたしません。

※下記、送信ボタンをクリックすると、受付確認のメールを登録したメールアドレスに送付します。もし、受付確認メールが届かない場合は、登録したメールアドレスが間違っている可能性がありますので、再度、申込書の送付をしてください。